La coordinación del Nodo Santa Fe salud auspicia este importante evento organizado por los compañeros del dispositivo de infancia de la ciudad de Santa Fe, relacionado a los niños y Adolescentes.
Los esperamos a participar.
domingo, 16 de noviembre de 2008
Jornada de infancia y adolescencia: experiencias de juegos
La coordinación del Nodo Santa Fe salud auspicia este importante evento organizado por los compañeros del dispositivo de infancia de la ciudad de Santa Fe, relacionado a los niños y Adolescentes.
Los esperamos a participar.
viernes, 17 de octubre de 2008
Congreso Nacional de Medicina General y de los equipos de salud
Informamos que los días 23, 24 y 25 de octubre se desarrollará en la ciudad de Rosario el "XXIII Congreso Argentino de Medicina general, IX Congreso Internacional de APS , XVII Congreso del equipo de Salud, II Encuentro Nacional de Trabajadores de la APS"
"La potencia Transformadora de lo micro, la práctica cotidiana como generadora de políticas de estado"
Este importante evento es organizado por la Asociación Santafesina de Medicina General y Familiar y la Federación Argentina de Medicina General.
Toda la información esta disponible en www.asmgyf.org.ar
"La potencia Transformadora de lo micro, la práctica cotidiana como generadora de políticas de estado"
Este importante evento es organizado por la Asociación Santafesina de Medicina General y Familiar y la Federación Argentina de Medicina General.
Toda la información esta disponible en www.asmgyf.org.ar
domingo, 31 de agosto de 2008
Reflexiones domingueras
Algunas reflexiones sobre el trabajo en APS y salud
Darío Montenegro
Coordinador Nodo Santa Fe salud
Darío Montenegro
Coordinador Nodo Santa Fe salud
Muchos de nosotros, quizá desde nuestros inicios, y también relacionado a nuestra formación en APS o la lectura social de la realidad que cada uno podía efectuar, analizábamos a la salud siempre desde la perspectiva de los derechos. Con el tiempo observamos que con solo esa mirada o ese parecer era muy reducido el espacio de construcción posible de esa responsabilidad de carácter social en un país que creía estar saliendo de la peor de sus crisis económicas. Puede sonar esta afirmación estar sujeta a enormes contradicciones, pero en realidad lo que deseamos expresar es que con solo pensar o considerar a la salud como un acto de cumplimiento de un derecho y no tratar de llevar al campo de los hechos la generación de espacios que intenten sostener esa afirmación, podemos terminar cayendo en el riesgo de solamente profundizar el campo de lo discursivo como única acción de nuestra parte. Quizá exista una relación directa de lo expresado anteriormente con la idea desarrollada por Karl Marx en su conocida Tesis XI [1]. De alguna manera uno puede inferir según la mencionada tesis que se requiere profundizar el campo de las transformaciones con el objetivo de multiplicarlas y enfatizarlas para que ellas sean capaces de producir otras y otras. La generación de ciertas autonomías en esas transformaciones puede ser un factor de potenciación para que este proceso se perpetúe o avance en el trascurso del tiempo. Algo así como el abstracto pensamiento de considerar los procesos de combinaciones y transformació
Si presuponemos como lo hace Marx que El ser, (los sujetos, las personas, nosotros, la comunidad) es la materia, y que la misma está en perpetuo desarrollo, en cambio incesante, esto implica que no hay nada definitivo, absoluto o sagrado. Un día el sol se apagará, la vida es efímera y lleva aparejada la muerte, etc. Esto puede representar la idea que el dinamismo o lo que podemos denominar como “capacidad de producir cambios” es una característica de nuestra especie por la sencilla cualidad de disponer del “Uso de razón” que tenemos las personas. Por lo tanto lo que hoy es tal cosa mañana posiblemente no lo sea.
Imaginemos por ejemplo la era preantibiótica, sin dejar de lado la visión multicausal de las enfermedades. Plantear en el siglo XIX que la muerte de Ignaz Semmelweis[2] hubiera sido evitada con una sustancia antimicrobiana hubiera resultado en la peor condena, aún más a la que fuera sometido el propio Semmelweis por la comunidad médica de aquel tiempo que resistiera lo que el mismo proponía como causales de la propia fiebre puerperal, lo que fuera comprobado con el paso del tiempo por Louis Pasteur con su “Hipótesis microbiana” y el descubrimiento de la bacteria E.coli como causal.
Es posible concebir el movimiento de la luna por fuera del sistema planetario o la órbita terrestre? Podemos afirmar que el efecto gravitacional de la tierra sobre la luna hace que nuestro satélite natural se sitúe siempre en nuestra órbita? Seguramente sin ser expertos en astronomía podemos concluir que el movimiento de la luna es concatenado al de la tierra y que el de la tierra es a su vez concatenado con el del resto de los planetas. Siempre existe una relación de interarticulació
Por ello la propuesta es precisamente esa: las microtransformacion
[1]“Los filósofos no han hecho más que interpretar de diversos modos el mundo, pero de lo que se trata es de transformarlo”
[2] Médico húngaro que ejerciera en Viena, y que consiguiera bajar la mortalidad por fiebre puerperal y falleciera por una infección provocada por una lesión causada por el uso del bisturí en sus acciones en 1865.
viernes, 25 de julio de 2008
El Anti Taylorismo (por Gastao de Souza Campos Wagner
El anti-Taylor: sobre la creación de un método para co-gobernar instituciones de salud produciendo libertad y compromiso.
Resumen:
Se describe un nuevo Modelo para Co-gobernar Organizaciones de Salud, considerando tanto los objetivos primarios de estas instituciones (la propia producción de salud), como otros secundarios, ligados a la función de asegurar la sobrevivencia y realización profesional de sus trabajadores. El nuevo modelo es denominado de Gestión Colegiada centrada en Equipos de Salud. Esta construcción resultó de un sistema de confrontación triangular entre determinado cuerpo de teorías, dados empíricos observados en el Sistema Ünico de Salud y la experiencia y conocimientos del propio investigador. Son descriptos algunos dispositivos organizacionales originales (nuevos o reconceptualizados), entre ellos: Unidades de Producción; Equipo de Referencia y Trabajo de Apoyo Matricial; Sistema de Gestión Colegiada; Co-gobierno; Supervisión Matricial; Producto/Obra.
Palabras clave: Administración en Salud, Administración Pública, Gestión Democrática.
Consideraciones Metodológicas
Este trabajo busca describir un nuevo Modelo de Gestión para Sistemas y Establecimientos de Salud. Puede denominarse este método de Gestión Colegiada, o de Gestión Democrática o de Gestión Colegiada centrada en Equipos de Salud.
Debido al ámbito acotado de esta presentación no será desarrollada una nueva Teoría que fundamente el nuevo Método sugerido, esto sería tarea para un trabajo de mayor aliento, como sería el tema de una investigación, ya en curso, de libre docencia.
La utopía de la democracia directa y algunos modos prácticos para concretizarla
Nada como los desafíos impuestos por la vida (mundo empírico) para estimular Sujetos a reconocer puntos de quiebra o de contradicción a sus teorías. Si la teoría general de la Administración jamás pretendió, de hecho, democratizar las organizaciones, el marxismo, por su parte, a pesar de las críticas a la concentración del poder burocrático, político, económico, nunca dio cuenta, en la práctica, de la democracia en las Instituciones. Después del inicio, los principales dirigentes de la Revolución Soviética, adoptarán el taylorismo como el Método científico supuestamente adecuado para organizar fábricas, empresas y hospitales- Rago & Moreira (1984)-. Sin duda, esta decisión contribuyó, en alguna medida, para la rápida y avasalladora dominancia de la burocracia en las múltiples dimensiones de la vida en la extinta URSS. En oposición, se puede verificar que algunas variantes del marxismo producirán, como preparación al desdoblamiento de los movimientos libertarios de los años sesenta, críticas a la burocratización y a la concentración del poder en la instituciones, nunca llegando, en tanto, a producir, de manera sistemática, Métodos y Técnicas organizacionales alternativas a la lógica creada por Taylor (1960) y Fayol (1960)- Braverman (1981), Gorz (1982), Offe (1989), Tragtemberg (1972, 1980).
En Brasil, dentro del proceso de implantación del Sistema Unico de Salud (SUS), hay innúmeras experiencias volcadas para ampliar la democracia en las instituciones de Salud. La descentralización del poder para los municipios ( proceso de municipalización ) y la instalación de Consejos y Conferencias de Salud, con mayoría de usuarios, están entre los principales dispositivos sugeridos por el SUS para alterar el funcionamiento burocrático del Estado. Aunque para lograr algún grado de participación popular o de municipalización haya dificultades enormes, estas medidas parecen insuficientes tanto para alcanzar los objetivos del SUS, como para disminuir el alto grado de alienación que se constata entre la mayoría de los trabajadores.
Inventar un modelo de gestión que responda a una serie de exigencias del propio modelo de atención sugerido por el SUS es , por lo tanto, un desafío abierto. Construir una alternativa operacional al método taylorista de gestión fue el desafío asumido por este investigador. Un sistema de gestión que asegurase tanto la producción calificada de Salud, como que garantice la propia sobrevivencia del Sistema y la realización de sus trabajadores.
Hay un gran desarrollo teórico y operacional sobre métodos y técnicas de Planeamiento en Salud- Testa (1993)-, en tanto, el Planeamiento no agota la mayoría de las tareas de un sistema de gestión. Un buen método de Planeamiento, por sí solo, no dispensa un buen sistema de gerencia para que, inclusive, sea garantizada la real implantación de un plan elaborado.
Hay también otros desafíos más específicos, más no por ello menos importantes, para aquellos interesados en asegurar las principales directrices del SUS. Se recomiendan programas sanitarios asentados en el trabajo interdisciplinar (Rotelli 1990), en tanto, las organizaciones de salud son todas recortadas por otra lógica: departamentos, divisiones y secciones montados según profesiones: cuerpo clínico de médicos, servicio de enfermería, de trabajo social, nutrición, etc.
Se reconoce la conveniencia del planeamiento ascendente con el abarcamiento de profesionales y usuarios. Entretanto, no hay todavía métodos seguros para articular la participación horizontal de la base con la preservación de los objetivos primordiales del SUS. ¿Cómo combinar democratización institucional con capacidad operacional y, por lo tanto, con algún grado de centralización vertical, sin la cual, los establecimientos se perderían en discusiones interminables o en particularismos?. ¿ Cómo propiciar independencia y autonomía para cada equipo, sin que se pierda el sentido de red de compromisos, sin que se pierda la noción de sistema, o sin que sea comprometida la directriz de la integralidad de la atención?. ¿ Cómo asegurar un diálogo (o un hacer comunicativo- Habermas 1989_) entre usuarios y técnicos?. ¿ Cómo disminuir en algunos grados la alienación o la burocratización actualmente verificada entre los servidores públicos?. ¿ Cómo motivarlos, cómo ampliar su capacidad de reflexión y autoestima?. ¿ Cómo articular autonomía y creatividad con responsabilidad profesional?
La Teoría General de la Administración, o el taylorismo en particular, se propone la tarea de administrar personas como si ellas fueran instrumentos, cosas o recursos destituídos de voluntad o de proyecto propio. Es parte de la cultura tradicional de la mayoría de las Escuelas de Administración el objetivo explícito de disciplinar al trabajador, quebrarle su orgullo, la autonomía y la iniciativa crítica. Delegando a padrones, normas y programas la función de operar el trabajo cotidiano de aquellos encargados de ejecutar acciones. Algunas escuelas apostarán más a los controles disciplinarios para realizar este intento, les basta la domesticación de los trabajadores; otras, más modernas y con pensamiento más estratégico, inventarán modos para modificar la subjetividad de los sujetos, ganarles el alma. Por ello, ninguna de estas corrientes enviste la producción de sujetos dotados, al mismo tiempo, de autonomía y de capacidad para contratar compromisos con otros. (Taylor 1960, Fayol 1960, Motta 1987, Campos 1992).
En Brasil, desde los años 70, hay todo un movimiento volcado para estimular la democratización de los servicios públicos de salud. Participación comunitaria, consejos de salud para permitir la gestión tripartita, con usuarios, trabajadores y prestadores, con diversas experiencias interesantes, excepto en lo que se refiere a la oficialización de los Consejos y Conferencias de Salud, ya que todavía no se encontraron modos de institucionalizar todas estas directivas democratizantes. En el día a día, los servicios todavía son gobernados según las diferentes variaciones del taylorismo. Parecería que la democracia acabase en los Consejos de Salud o en la Oficinas de Planeamiento, de ahí para adelante operaría la lógica tradicional de gerencia: poder centralizado en Jefes, control directo sobre la realización de procedimientos técnicos ( productividad médica, etc.) y sobre el comportamiento formal de los funcionarios ( cumplimiento de horario, reuniones, etc.), elaboración centralizada de programas y de normas reguladoras de la atención, y casi ausencia de comunicación tanto entre servicios en relación horizontal de poder, como entre los distintos niveles jerárquicos.
En algunas experiencias, gracias a la utilización de variantes del Planeamiento Estratégico Situacional, se viven momentos de participación. Momentos fundamentales, pero que no llegan a modificar el sistema de gestión de los servicios de salud: la democracia comienza y termina en la oficinas de Planeamiento, o de Territorialización, etc. ( Kadt & Tasca, 1983; Cecilio, 1994; Teixeira & Melo, 1995).
Lo que se pretende describir aquí es un método de gestión que, apoyándose en toda esta tradición, integre más que adaptar o moldear sujetos. En realidad, realizar un doble trabajo, por un lado, asegurar el cumplimiento del objetivo primario de cada organización – producir salud, educar, etc.-, y, por otro, al mismo tiempo, permitir y estimular a los trabajadores a ampliar sus capacidades de reflexión, de co-gestión y, en consecuencia, de realización profesional y personal.
La bella utopía griega de la democracia directa de los ciudadanos, ahora encarnada en instituciones concretas insertas en una sociedad profundamente contradictoria, injusta y desigual. Crear espacios de democracia ampliada, procesos productores de sujetos ciudadanos, grupos capaces de oponer resistencia a las determinaciones adversas del medio. Equipos capaces de lidiar con los saberes estructurados sin permanecer presos en sus cadenas de control fundamentalista. (Campos 1992, 1998). Nuevas y bellas utopías...
Inventando una nueva geometría y un nuevo funcionamiento para la organizaciones de salud
Un primer paso en la creación de este nuevo método fue sugerir la modificación de los Organigramas de los servicios de salud, en general inspirados en el fayolismo y el taylorismo, creando “ Unidades de Producción”. Extinguir los antiguos departamentos y secciones recortadas según las profesiones, y crear otras Unidades más conformes a las lógicas específicas de los procesos de trabajo. Todos los profesionales envueltos en un mismo tipo de trabajo, con un determinado producto u objetivo identificable, pasarían a componer una unidad de producción, o sea, cada uno de estos nuevos departamentos o servicios serían compuestos por un Equipo multiprofesional. Todos los involucrados con la salud de los niños, en un puesto de salud o en un hospital, formarían la Unidad de Atención a los niños, por ejemplo. Todos los involucrados con la administración financiera en un hospital constituirían una Unidad de Administración Financiera, otros, responsables por la manutención, limpieza y conservación conformarían una Unidad con estos objetivos. Se recomienda que el número de Unidades de Producción de estas áreas, denominadas medias, nunca excedan aquellas, explícitamente y directamente, encargadas de ejecutar tareas finales de la organización (prácticas de atención a la salud).
El diseño final de cada servicio- la manera de recortar la Organización en Unidades, cuantas unidades crear y cuáles son los límites y relaciones entre ellas, etc.- ya sería una primera etapa del proceso de gestión participativa: o sea, serían los propios trabajadores de cada servicio, que a partir de estas orientaciones generales, compondrían el nuevo organigrama. Para testearlo durante algún tiempo, verlo en funcionamiento y después ir estableciendo las correcciones debidas. Organigrama mutante por lo tanto. Siempre sujeto a reformulaciones, porque, de antemano, se sabría y admitiría, en principio, su imperfección.
Cada Unidad de Producción tendría un único coordinador y elaboraría un proyecto de trabajo. Para esto operarían según un principio de funcionamiento, al mismo tiempo, democrático más también productor de compromisos y responsabilidades muy bien definidas. Todos los participantes de estos colectivos multiprofesionales compondrían un Colegiado para cada una de estas Unidades de Producción. Colegiado encargado de elaborar directrices, metas y programas de trabajo, avalándolos periódicamente. Al Coordinador le cabría el papel de Dirección Ejecutiva, implementando las decisiones del Colegiado de la Unidad y tomando decisiones imprevistas, conforme a la dinámica de los acontecimientos, más siempre apoyándose en las directrices anteriormente definidas por el colectivo. Otra función del Coordinador sería funcionar como el contacto de comunicación con el exterior, establecer los contactos con otras Unidades, con la Dirección General de los servicios, con los usuarios, etc.
Para viabilizar este nuevo estilo de trabajo habría que alterar la cultura organizacional. Para esto, se recomienda facilitar el acceso de todos a las informaciones fundamentales y crear horarios para encuentros periódicos de el colectivo en cada una de estas Unidades de Producción ( en general no más de el 10% de la jornada de trabajo). Escoger un tiempo para reuniones ordinarias dentro del período normal de trabajo, o sea, el planeamiento y la reflexión formando parte del proceso habitual de trabajo. En estos espacios se discutirían necesidades de salud, división de tareas y papel de cada uno, para, seguidamente, se elaboren planes, modelos de atención, programas y metas.
Cada Equipo sería estimulado a reconstruir modelos o programaciones recomendadas o experimentadas en otras localidades, involucrando a la mayoría de los trabajadores con la construcción de una nueva Obra. Un modo de hacer las cosas con el cual los trabajadores se identificaran y que, al mismo tiempo, cumpliera los compromisos de aquella Unidad, de aquél servicio, o sea, atendiera a alguna demanda social, o sea, produjera valores de uso. Realizar una mixtura, cuyo resultado sería una mezcla de determinados productos (socialmente necesarios) con una Obra (creación singular).
Transcribir estas metas en indicadores y hacer que estos indicadores funcionasen como analizadores de trabajo, abriendo vislumbres críticos sobre el modo anterior de operar. Durante esta elaboración tendrían que considerarse ejes externos e internos al equipo: tomar las directrices y recomendaciones de los niveles más centrales del sistema, auscultar los intereses y las demandas de los clientes y debatir con otras experiencias, con otros modos de enfrentar los problemas semejantes a los de la responsabilidad de la Unidad.
Se recomienda también la institución de una Supervisión Matricial que incrementase la apertura de estas Unidades para lo externo. Supervisión no conforme a la concepción taylorista –alguien que controla y fiscaliza el cumplimiento de normas- sino casi con el sentido que era atribuido por la Salud mental: supervisor como agente externo que se reúne con el equipo para instituir procesos de reflexión crítica y de educación permanente. Entonces, supervisor como apoyo y agenciador de cambios, alguien que ayudase a la identificación y no al enfrentamiento de problemas. Este trabajo de apoyo podría asumir tanto un carácter más técnico- especialistas en enfermería, pediatría, etc., ayudando, orientando varios equipos en los que hubiese este tipo de responsabilidades- o más uno de instrumentalizador de procesos de cambio. En este segundo caso, un agenciador y estimulador de la capacidad de análisis y de participación del grupo en la gestión, una combinación de las funciones típicas de un analista de grupo con las de un asesor de planeamiento. De cualquier modo, estos supervisores no tendrían línea de comando dentro de las Unidades de Producción. Solamente la Dirección General o el Coordinador, o los propios Colegiados tomarían deliberaciones y serían acatadas por todos.
Conforme sugería la Calidad Total (Campos, 1992), se recomienda aquí también disminuir el número y el poder de influencia de las Direcciones Intermedias. La diferencia estaría en que, en este nuevo modelo, aquellas funciones, antes atribuídas a las Direcciones Intermedias, serían sustituídas o por el sistema Colegiado de Dirección, o por el sistema de Supervisión Matricial- ejemplo: la antigua jefa de enfermería de un hospital, en el caso que ella sea de reconocida competencia técnica, pasaría a ejercer funciones de Supervisión Matricial de todas las Unidades en que el trabajo de enfermería acontece-.
Habría también grandes modificaciones en el sistema de Dirección General de las Organizaciones. El Director General, el Superintendente y sus asesores tendrían una función ejecutiva semejante a aquella descripta para los Coordinadores de cada Unidad de Producción, y compondrían, junto con todos los Coordinadores de cada una de las Unidades de Producción, un Colegiado General de Dirección. Con reuniones periódicas, este grupo sería la instancia máxima de deliberación del establecimiento: un Colegiado compuesto por la Dirección General, asesores y por cada uno de los Coordinadores de las Unidades de Producción y, eventualmente, alguno de los Supervisores. Un espacio para la elaboración y compatibilización de las demandas y proyectos de cada Unidad de Producción, más también correa de transmisión y de elaboración de directrices del sistema de salud, de los proyectos y prioridades provenientes de: otras instancias de Gobierno u oriundas de los Consejos de Salud en que han participado los usuarios.
Este Colegiado General cumpliría una función integradora, tratando de articular aquello que la descentralización del poder tendería a apartar o fragmentar.
El método de Gestión Colegiado y la Co-gestión
De manera diferente, dos analistas institucionales, Lapassade (1989), Deleuze & Guattari (1976), sugieren que el objetivo de la Autogestión no solamente sería irrealizable, sino también indeseable. Porque implicaría el descompromiso con el interés ajeno, y podría redundar en autogobierno con características exclusivistas y excluyentes. Por esto, se elige como concepto director aquél de Co-gestión, o de Co-gobierno, o sea, todos decidiendo, pero decidiendo teniendo en cuenta otras instancias, deliberar entre intereses en pugna, en negociación permanente, en discusión y en recomposición con otros deseos, con otros intereses y con otras instancias de poder. A diferencia del concepto de Autogestión, el de Co-gestión partiría del principio de que no habría poder ni dominación absolutos, siempre relativos y en relación con otros grados de poder y de dominación.
El mismo razonamiento vale para las posibilidades de libertad y de autonomía. Libertad y autonomía tampoco existen en absoluto, al contrario de lo que afirma el pensamiento idealista. Libertad y autonomía de Sujetos concretos solamente existen en coeficientes, en cuotas. No hay libertad y autonomía total. Tampoco habría dominación o determinación total, siempre sobraría algún espacio para resistir, para atenuar, para lidiar y también para vencer imposiciones externas opresivas. Así, el método de Gestión Colegiada se basa, no en la idea de autogestión, sino en el concepto de Co-Gestión. Todos participan del Gobierno, pero ninguno decide sólo o aislado en lugar de los otros.
Las funciones de dirigente y de liderazgo no estarían eliminadas en este modo de gobernar, solamente no asumirían un carácter exclusivo y unipersonal. De un dirigente titular supuesto-saber y todo-poderoso, se saltaría a un Colegiado compuesto por Directores y Coordinadores de cada una de las unidades de Producción. Entre tanto, cada uno de estos directores cumpliría funciones ejecutivas, operacionales, de control, cabiéndole a ellos tanto asegurar el cumplimiento de las deliberaciones como tomar decisiones que los espacios colegiados no hubiesen trabajado.
Estos espacios no sustituyen y tampoco deberían confundirse con los Consejos de Salud con participación mayoritaria de usuarios. Ellos tienen función operacional, interna a las organizaciones de salud y a los establecimientos y estarían subordinados a los Consejos de Salud. Este sistema no aseguraría, por sí solo, la participación y la implicación de los usuarios. Por otro lado, también los Consejos Municipales previstos en la legislación, en general, se hallan muy distantes de la gestión cotidiana de cada servicio de salud. Para atenuar esta distancia de la clientela y de otros sectores de la sociedad civil del funcionamiento de los servicios, imaginemos una red de dispositivos complementarios, todos dispuestos para aumentar la influencia del usuario, tanto en el día a día como en las grandes decisiones del sistema. Para esto, se sugiere desde la realización periódica de Asambleas de Usuarios en donde el Colegiado de Dirección estuviese obligatoriamente presente, hasta la constitución de Consejos Locales por cada Distrito y hasta por cada servicio de salud. Estos Consejos Locales funcionarían por representación, obedeciendo la misma lógica y composición prevista para los Consejos Municipales.
Se haría también necesario, constituir mecanismos que diesen capilaridad a este sistema de participación. En este caso, el principal dispositivo para aumentar el poder del usuario en lo cotidiano es la recomendación de que los servicios se volcaran a funcionar también según una lógica de delegación individual de responsabilidades. No debería haber, tanto en la modalidad ambulatoria como en internación, ningún paciente sin un profesional escogido o designado para ser su Referencia. Se valoriza, por lo tanto, el patrón de Vínculo establecido entre trabajadores y usuarios, no solamente en términos genéricos o colectivos, sino también en su dimensión individual. Cada técnico o cada mini-equipo tendrían responsabilidad integral sobre determinado número de casos. Los demás trabajadores se apoyarían mediante acciones articuladas en movimientos matriciales: interconsultas, acciones específicas ofertadas para clientes ligados a distintos profesionales de Referencia, etc. En este caso, la búsqueda de patrones de vínculo más calificados, explícitos y duraderos, además de ventajas de orden político, propicia mayor control del usuario sobre los técnicos; y, en el orden gerencial, explicita grados de compromiso y de competencia de cada trabajador; contribuye también a aumentar la eficacia del trabajo clínico y de rehabilitación. Se sabe que no hay clínica eficaz sin personalización y contextualización de los proyectos y programas terapéuticos.
Esta nueva metodología de Gestión se impone como potente para lidiar con varias polaridades que operan casi con carácter permanente en los servicios de salud. Se opta por considerar que estas contradicciones nunca tendrían síntesis definitivas. Al contrario, toda solución sería provisoria y recolocaría el antiguo conflicto desafíos, mas nunca los eliminaría, sólo los reformularía con nuevas características. Así, se imagina una metodología de Gestión capaz de combinar coeficientes de democracia directa (participativa) con la preservación de algún grado de unidad en torno de aquellos objetivos primarios de cada institución, o sea, combinar los intereses de los usuarios con otros más próximos a los trabajadores. Se imagina un método que mezclase participación con búsqueda de productividad y compromiso, más sobre todo, anticipase la posibilidad de montar una máquina organizacional que fuese, al mismo tiempo, terapéutica y pedagógica para los trabajadores- en el sentido de permitir su crecimiento personal y colectivo de forma y progresiva- y también productora de salud y de educación para el público.
Para este fin, se trata de combinar directrices de Análisis Institucional (autogestión y autoanálisis de los trabajadores- Baremblit, 199; Lappasade, 1989) con otras típicas de cualquier empresa pública, o sea, con la necesidad de atender demandas sociales según ciertos patrones definidos por la sociedad y no solamente por aquel grupo de “autogestores”. Por esto, se hablaba en coeficientes, en grados de autonomía o de Co-gestión. Gobernar juntos, no solamente ser gobernado o imaginar el delirio de gobernar ignorando las imposiciones de la realidad. Este proceso de negociación permanente del Sujeto con su entorno fue teorizado tanto por Freud (principio de realidad), como por Gramsci y Sartre (el primero creó la idea de composición de intereses y de proyectos para la conformación de “Bloques Históricos”; y, el segundo, la noción de “Grupos Sujetos” (Freud, 1976; Gramsci, 1976, 1978; Sartre, 1963).
En este sentido, se considera que siempre habrá antagonismos interminables entre la Misión Básica de los sistemas de salud y los intereses Corporativos de sus varias categorías profesionales. Habrá siempre conflictos entre Directores, Coordinadores de las unidades y sus Colegiados; y desentendimientos entre médicos, enfermeros, técnicos y usuarios continuarán existiendo. Más, ¿ y entonces?. Bien: habrá constantes disputas en torno de modelos y programas de atención, división de trabajos y atribuciones de responsabilidades! Más, ¿ y entonces?.
La verdad, el Método nunca se propone resolver estos conflictos y mucho menos eliminar estas contradicciones. Al contrario, se trataría de admitir la inevitable existencia de estas polaridades, y de crear espacios donde pudiesen ser explicitadas y trabajadas, considerando, siempre, los varios intereses y, por lo tanto, las varias racionalidades involucradas.
En verdad, se sugiere aquí una máquina institucional instituyente. Contradicción en los términos: máquina y gestión se refieren a lo establecido, a la reproducción de los instituido; y el nuevo método como queriendo ser instituyente!. Una máquina supuestamente co-productora de sujetos aptos el ejercicio de la libertad, para asumir los riesgos y el placer de la creación, también preparados para contratar compromisos, para respetar la misión primaria de la institución en que estuviesen insertos.
Leyendo a Heráclito, Hegel, Marx y Gramsci es posible aprender algunas cosas sobre la lógica dialéctica, y no es muy difícil reformular algunas de estas herramientas conceptuales para repensar la mayoría de nuestras prácticas volcadas para el control social y la dominación. Realizar este esfuerzo modifica la visión del mundo de un colectivo. Como escribió Pichon Rivière “...el uso instrumental de la lógica formal se acrecentó al de la lógica dialéctica y a la noción de conflicto, en donde los términos no se excluyen, mas establecen una continuidad genética sobre la base de síntesis sucesivas”- Pichon Rivière, 1988: 24). Y lo que valdría acrecentar, síntesis sucesivas, sin, por eso ello provisorias, pero instauradoras de otros conflictos estimuladores de otros movimientos. No es simple acostumbrarse con la idea de la convivencia de términos conflictivos, y menos todavía sería lidiar con estos tironeamientos en la práctica, claro-oscuro, todo el tiempo, cierto-cierto y cierto-errado y errado-errado., todo el tiempo, mixturados, juntos. Descubrir la importancia y la necesidad de aprender también con el polo que se desea superar. Aprender a aprender con el objeto sometido a crítica, no hay sabiduría sin esta dialéctica de la aproximación y del distanciamiento de los objetos o fenómenos o sujetos con los cuales interactuamos. Descubrir que el polo negado nunca sería absolutamente suprimido, mas si sucediera, incorporado a una síntesis victoriosa.
Así, se sugiere una máquina gerencial dialéctica, un mecanismo capaz de lidiar con el conflicto social básico en la institución de cualquier sociedad, o sea, con el conflicto entre deseos individuales y necesidades sociales. Un eterno juego, un espacio que obligue a trabajadores, dirigentes y usuarios a considerar intereses y fallas de los otros actores. Una máquina que asegure, tanto posibilidades de participación y que, por lo tanto, produzca distribuciones más equilibradas de poder, como también garantice objetividades y practicidades al funcionamiento del establecimiento. Discusión, negociación, explicitación de diferencias, pero siempre seguidas de síntesis operativas a ser colocadas en la práctica por los trabajadores. Y que la mayoría aprenda algo con el proceso, educación continua en acto.
Resumiendo, se podrían enumerar parte de las ventajas potenciales resultantes del funcionamiento de esta nueva metodología:
Mejoría en el grado de involucramiento y de compromiso de los Equipos con la Institución como un todo y, particularmente, con los proyectos que ellos fueran ayudando a inventar. La mayor parte del personal sintiéndose creadora de los Modelos propuestos y, con esto, potencializando un aumento de su tasa de felicidad y de realización profesional. La mayoría de los Equipos caracterizándose por un amor explícito al trabajo ejecutado, sentimiento, hoy en día, raro en el sector público y también en el privado. Orgullo profesional, compromiso y dedicación al paciente y las reformas que ellos van inventando.
Creación de un sistema informal de Educación Continua de el estilo paidéia (educación integral), gracias a la multiplicación de los espacios donde se intercambia información, se intercambian saberes y se discuten problemas: oficinas de planeamiento, discusión de casos, elaboración conjunta de proyectos terapéuticos individuales o de programas colectivos de atención. Potencializando una maduración de la mayoría del personal para lidiar tanto con aspectos técnicos, políticos, humanos o éticos, o sea, crecimiento de las capacidad de abrirse a la crítica, para aceitar derrotas y establecer negociaciones y consensos;
Y, finalmente, mejoría sensible de la relación de los Equipos de Salud con los usuarios y sus familiares, gracias a la institución de sistemas de referencia con responsabilización y cuidados mejor definidos y micro-sistemas de control social.
Resumen:
Se describe un nuevo Modelo para Co-gobernar Organizaciones de Salud, considerando tanto los objetivos primarios de estas instituciones (la propia producción de salud), como otros secundarios, ligados a la función de asegurar la sobrevivencia y realización profesional de sus trabajadores. El nuevo modelo es denominado de Gestión Colegiada centrada en Equipos de Salud. Esta construcción resultó de un sistema de confrontación triangular entre determinado cuerpo de teorías, dados empíricos observados en el Sistema Ünico de Salud y la experiencia y conocimientos del propio investigador. Son descriptos algunos dispositivos organizacionales originales (nuevos o reconceptualizados), entre ellos: Unidades de Producción; Equipo de Referencia y Trabajo de Apoyo Matricial; Sistema de Gestión Colegiada; Co-gobierno; Supervisión Matricial; Producto/Obra.
Palabras clave: Administración en Salud, Administración Pública, Gestión Democrática.
Consideraciones Metodológicas
Este trabajo busca describir un nuevo Modelo de Gestión para Sistemas y Establecimientos de Salud. Puede denominarse este método de Gestión Colegiada, o de Gestión Democrática o de Gestión Colegiada centrada en Equipos de Salud.
Debido al ámbito acotado de esta presentación no será desarrollada una nueva Teoría que fundamente el nuevo Método sugerido, esto sería tarea para un trabajo de mayor aliento, como sería el tema de una investigación, ya en curso, de libre docencia.
La utopía de la democracia directa y algunos modos prácticos para concretizarla
Nada como los desafíos impuestos por la vida (mundo empírico) para estimular Sujetos a reconocer puntos de quiebra o de contradicción a sus teorías. Si la teoría general de la Administración jamás pretendió, de hecho, democratizar las organizaciones, el marxismo, por su parte, a pesar de las críticas a la concentración del poder burocrático, político, económico, nunca dio cuenta, en la práctica, de la democracia en las Instituciones. Después del inicio, los principales dirigentes de la Revolución Soviética, adoptarán el taylorismo como el Método científico supuestamente adecuado para organizar fábricas, empresas y hospitales- Rago & Moreira (1984)-. Sin duda, esta decisión contribuyó, en alguna medida, para la rápida y avasalladora dominancia de la burocracia en las múltiples dimensiones de la vida en la extinta URSS. En oposición, se puede verificar que algunas variantes del marxismo producirán, como preparación al desdoblamiento de los movimientos libertarios de los años sesenta, críticas a la burocratización y a la concentración del poder en la instituciones, nunca llegando, en tanto, a producir, de manera sistemática, Métodos y Técnicas organizacionales alternativas a la lógica creada por Taylor (1960) y Fayol (1960)- Braverman (1981), Gorz (1982), Offe (1989), Tragtemberg (1972, 1980).
En Brasil, dentro del proceso de implantación del Sistema Unico de Salud (SUS), hay innúmeras experiencias volcadas para ampliar la democracia en las instituciones de Salud. La descentralización del poder para los municipios ( proceso de municipalización ) y la instalación de Consejos y Conferencias de Salud, con mayoría de usuarios, están entre los principales dispositivos sugeridos por el SUS para alterar el funcionamiento burocrático del Estado. Aunque para lograr algún grado de participación popular o de municipalización haya dificultades enormes, estas medidas parecen insuficientes tanto para alcanzar los objetivos del SUS, como para disminuir el alto grado de alienación que se constata entre la mayoría de los trabajadores.
Inventar un modelo de gestión que responda a una serie de exigencias del propio modelo de atención sugerido por el SUS es , por lo tanto, un desafío abierto. Construir una alternativa operacional al método taylorista de gestión fue el desafío asumido por este investigador. Un sistema de gestión que asegurase tanto la producción calificada de Salud, como que garantice la propia sobrevivencia del Sistema y la realización de sus trabajadores.
Hay un gran desarrollo teórico y operacional sobre métodos y técnicas de Planeamiento en Salud- Testa (1993)-, en tanto, el Planeamiento no agota la mayoría de las tareas de un sistema de gestión. Un buen método de Planeamiento, por sí solo, no dispensa un buen sistema de gerencia para que, inclusive, sea garantizada la real implantación de un plan elaborado.
Hay también otros desafíos más específicos, más no por ello menos importantes, para aquellos interesados en asegurar las principales directrices del SUS. Se recomiendan programas sanitarios asentados en el trabajo interdisciplinar (Rotelli 1990), en tanto, las organizaciones de salud son todas recortadas por otra lógica: departamentos, divisiones y secciones montados según profesiones: cuerpo clínico de médicos, servicio de enfermería, de trabajo social, nutrición, etc.
Se reconoce la conveniencia del planeamiento ascendente con el abarcamiento de profesionales y usuarios. Entretanto, no hay todavía métodos seguros para articular la participación horizontal de la base con la preservación de los objetivos primordiales del SUS. ¿Cómo combinar democratización institucional con capacidad operacional y, por lo tanto, con algún grado de centralización vertical, sin la cual, los establecimientos se perderían en discusiones interminables o en particularismos?. ¿ Cómo propiciar independencia y autonomía para cada equipo, sin que se pierda el sentido de red de compromisos, sin que se pierda la noción de sistema, o sin que sea comprometida la directriz de la integralidad de la atención?. ¿ Cómo asegurar un diálogo (o un hacer comunicativo- Habermas 1989_) entre usuarios y técnicos?. ¿ Cómo disminuir en algunos grados la alienación o la burocratización actualmente verificada entre los servidores públicos?. ¿ Cómo motivarlos, cómo ampliar su capacidad de reflexión y autoestima?. ¿ Cómo articular autonomía y creatividad con responsabilidad profesional?
La Teoría General de la Administración, o el taylorismo en particular, se propone la tarea de administrar personas como si ellas fueran instrumentos, cosas o recursos destituídos de voluntad o de proyecto propio. Es parte de la cultura tradicional de la mayoría de las Escuelas de Administración el objetivo explícito de disciplinar al trabajador, quebrarle su orgullo, la autonomía y la iniciativa crítica. Delegando a padrones, normas y programas la función de operar el trabajo cotidiano de aquellos encargados de ejecutar acciones. Algunas escuelas apostarán más a los controles disciplinarios para realizar este intento, les basta la domesticación de los trabajadores; otras, más modernas y con pensamiento más estratégico, inventarán modos para modificar la subjetividad de los sujetos, ganarles el alma. Por ello, ninguna de estas corrientes enviste la producción de sujetos dotados, al mismo tiempo, de autonomía y de capacidad para contratar compromisos con otros. (Taylor 1960, Fayol 1960, Motta 1987, Campos 1992).
En Brasil, desde los años 70, hay todo un movimiento volcado para estimular la democratización de los servicios públicos de salud. Participación comunitaria, consejos de salud para permitir la gestión tripartita, con usuarios, trabajadores y prestadores, con diversas experiencias interesantes, excepto en lo que se refiere a la oficialización de los Consejos y Conferencias de Salud, ya que todavía no se encontraron modos de institucionalizar todas estas directivas democratizantes. En el día a día, los servicios todavía son gobernados según las diferentes variaciones del taylorismo. Parecería que la democracia acabase en los Consejos de Salud o en la Oficinas de Planeamiento, de ahí para adelante operaría la lógica tradicional de gerencia: poder centralizado en Jefes, control directo sobre la realización de procedimientos técnicos ( productividad médica, etc.) y sobre el comportamiento formal de los funcionarios ( cumplimiento de horario, reuniones, etc.), elaboración centralizada de programas y de normas reguladoras de la atención, y casi ausencia de comunicación tanto entre servicios en relación horizontal de poder, como entre los distintos niveles jerárquicos.
En algunas experiencias, gracias a la utilización de variantes del Planeamiento Estratégico Situacional, se viven momentos de participación. Momentos fundamentales, pero que no llegan a modificar el sistema de gestión de los servicios de salud: la democracia comienza y termina en la oficinas de Planeamiento, o de Territorialización, etc. ( Kadt & Tasca, 1983; Cecilio, 1994; Teixeira & Melo, 1995).
Lo que se pretende describir aquí es un método de gestión que, apoyándose en toda esta tradición, integre más que adaptar o moldear sujetos. En realidad, realizar un doble trabajo, por un lado, asegurar el cumplimiento del objetivo primario de cada organización – producir salud, educar, etc.-, y, por otro, al mismo tiempo, permitir y estimular a los trabajadores a ampliar sus capacidades de reflexión, de co-gestión y, en consecuencia, de realización profesional y personal.
La bella utopía griega de la democracia directa de los ciudadanos, ahora encarnada en instituciones concretas insertas en una sociedad profundamente contradictoria, injusta y desigual. Crear espacios de democracia ampliada, procesos productores de sujetos ciudadanos, grupos capaces de oponer resistencia a las determinaciones adversas del medio. Equipos capaces de lidiar con los saberes estructurados sin permanecer presos en sus cadenas de control fundamentalista. (Campos 1992, 1998). Nuevas y bellas utopías...
Inventando una nueva geometría y un nuevo funcionamiento para la organizaciones de salud
Un primer paso en la creación de este nuevo método fue sugerir la modificación de los Organigramas de los servicios de salud, en general inspirados en el fayolismo y el taylorismo, creando “ Unidades de Producción”. Extinguir los antiguos departamentos y secciones recortadas según las profesiones, y crear otras Unidades más conformes a las lógicas específicas de los procesos de trabajo. Todos los profesionales envueltos en un mismo tipo de trabajo, con un determinado producto u objetivo identificable, pasarían a componer una unidad de producción, o sea, cada uno de estos nuevos departamentos o servicios serían compuestos por un Equipo multiprofesional. Todos los involucrados con la salud de los niños, en un puesto de salud o en un hospital, formarían la Unidad de Atención a los niños, por ejemplo. Todos los involucrados con la administración financiera en un hospital constituirían una Unidad de Administración Financiera, otros, responsables por la manutención, limpieza y conservación conformarían una Unidad con estos objetivos. Se recomienda que el número de Unidades de Producción de estas áreas, denominadas medias, nunca excedan aquellas, explícitamente y directamente, encargadas de ejecutar tareas finales de la organización (prácticas de atención a la salud).
El diseño final de cada servicio- la manera de recortar la Organización en Unidades, cuantas unidades crear y cuáles son los límites y relaciones entre ellas, etc.- ya sería una primera etapa del proceso de gestión participativa: o sea, serían los propios trabajadores de cada servicio, que a partir de estas orientaciones generales, compondrían el nuevo organigrama. Para testearlo durante algún tiempo, verlo en funcionamiento y después ir estableciendo las correcciones debidas. Organigrama mutante por lo tanto. Siempre sujeto a reformulaciones, porque, de antemano, se sabría y admitiría, en principio, su imperfección.
Cada Unidad de Producción tendría un único coordinador y elaboraría un proyecto de trabajo. Para esto operarían según un principio de funcionamiento, al mismo tiempo, democrático más también productor de compromisos y responsabilidades muy bien definidas. Todos los participantes de estos colectivos multiprofesionales compondrían un Colegiado para cada una de estas Unidades de Producción. Colegiado encargado de elaborar directrices, metas y programas de trabajo, avalándolos periódicamente. Al Coordinador le cabría el papel de Dirección Ejecutiva, implementando las decisiones del Colegiado de la Unidad y tomando decisiones imprevistas, conforme a la dinámica de los acontecimientos, más siempre apoyándose en las directrices anteriormente definidas por el colectivo. Otra función del Coordinador sería funcionar como el contacto de comunicación con el exterior, establecer los contactos con otras Unidades, con la Dirección General de los servicios, con los usuarios, etc.
Para viabilizar este nuevo estilo de trabajo habría que alterar la cultura organizacional. Para esto, se recomienda facilitar el acceso de todos a las informaciones fundamentales y crear horarios para encuentros periódicos de el colectivo en cada una de estas Unidades de Producción ( en general no más de el 10% de la jornada de trabajo). Escoger un tiempo para reuniones ordinarias dentro del período normal de trabajo, o sea, el planeamiento y la reflexión formando parte del proceso habitual de trabajo. En estos espacios se discutirían necesidades de salud, división de tareas y papel de cada uno, para, seguidamente, se elaboren planes, modelos de atención, programas y metas.
Cada Equipo sería estimulado a reconstruir modelos o programaciones recomendadas o experimentadas en otras localidades, involucrando a la mayoría de los trabajadores con la construcción de una nueva Obra. Un modo de hacer las cosas con el cual los trabajadores se identificaran y que, al mismo tiempo, cumpliera los compromisos de aquella Unidad, de aquél servicio, o sea, atendiera a alguna demanda social, o sea, produjera valores de uso. Realizar una mixtura, cuyo resultado sería una mezcla de determinados productos (socialmente necesarios) con una Obra (creación singular).
Transcribir estas metas en indicadores y hacer que estos indicadores funcionasen como analizadores de trabajo, abriendo vislumbres críticos sobre el modo anterior de operar. Durante esta elaboración tendrían que considerarse ejes externos e internos al equipo: tomar las directrices y recomendaciones de los niveles más centrales del sistema, auscultar los intereses y las demandas de los clientes y debatir con otras experiencias, con otros modos de enfrentar los problemas semejantes a los de la responsabilidad de la Unidad.
Se recomienda también la institución de una Supervisión Matricial que incrementase la apertura de estas Unidades para lo externo. Supervisión no conforme a la concepción taylorista –alguien que controla y fiscaliza el cumplimiento de normas- sino casi con el sentido que era atribuido por la Salud mental: supervisor como agente externo que se reúne con el equipo para instituir procesos de reflexión crítica y de educación permanente. Entonces, supervisor como apoyo y agenciador de cambios, alguien que ayudase a la identificación y no al enfrentamiento de problemas. Este trabajo de apoyo podría asumir tanto un carácter más técnico- especialistas en enfermería, pediatría, etc., ayudando, orientando varios equipos en los que hubiese este tipo de responsabilidades- o más uno de instrumentalizador de procesos de cambio. En este segundo caso, un agenciador y estimulador de la capacidad de análisis y de participación del grupo en la gestión, una combinación de las funciones típicas de un analista de grupo con las de un asesor de planeamiento. De cualquier modo, estos supervisores no tendrían línea de comando dentro de las Unidades de Producción. Solamente la Dirección General o el Coordinador, o los propios Colegiados tomarían deliberaciones y serían acatadas por todos.
Conforme sugería la Calidad Total (Campos, 1992), se recomienda aquí también disminuir el número y el poder de influencia de las Direcciones Intermedias. La diferencia estaría en que, en este nuevo modelo, aquellas funciones, antes atribuídas a las Direcciones Intermedias, serían sustituídas o por el sistema Colegiado de Dirección, o por el sistema de Supervisión Matricial- ejemplo: la antigua jefa de enfermería de un hospital, en el caso que ella sea de reconocida competencia técnica, pasaría a ejercer funciones de Supervisión Matricial de todas las Unidades en que el trabajo de enfermería acontece-.
Habría también grandes modificaciones en el sistema de Dirección General de las Organizaciones. El Director General, el Superintendente y sus asesores tendrían una función ejecutiva semejante a aquella descripta para los Coordinadores de cada Unidad de Producción, y compondrían, junto con todos los Coordinadores de cada una de las Unidades de Producción, un Colegiado General de Dirección. Con reuniones periódicas, este grupo sería la instancia máxima de deliberación del establecimiento: un Colegiado compuesto por la Dirección General, asesores y por cada uno de los Coordinadores de las Unidades de Producción y, eventualmente, alguno de los Supervisores. Un espacio para la elaboración y compatibilización de las demandas y proyectos de cada Unidad de Producción, más también correa de transmisión y de elaboración de directrices del sistema de salud, de los proyectos y prioridades provenientes de: otras instancias de Gobierno u oriundas de los Consejos de Salud en que han participado los usuarios.
Este Colegiado General cumpliría una función integradora, tratando de articular aquello que la descentralización del poder tendería a apartar o fragmentar.
El método de Gestión Colegiado y la Co-gestión
De manera diferente, dos analistas institucionales, Lapassade (1989), Deleuze & Guattari (1976), sugieren que el objetivo de la Autogestión no solamente sería irrealizable, sino también indeseable. Porque implicaría el descompromiso con el interés ajeno, y podría redundar en autogobierno con características exclusivistas y excluyentes. Por esto, se elige como concepto director aquél de Co-gestión, o de Co-gobierno, o sea, todos decidiendo, pero decidiendo teniendo en cuenta otras instancias, deliberar entre intereses en pugna, en negociación permanente, en discusión y en recomposición con otros deseos, con otros intereses y con otras instancias de poder. A diferencia del concepto de Autogestión, el de Co-gestión partiría del principio de que no habría poder ni dominación absolutos, siempre relativos y en relación con otros grados de poder y de dominación.
El mismo razonamiento vale para las posibilidades de libertad y de autonomía. Libertad y autonomía tampoco existen en absoluto, al contrario de lo que afirma el pensamiento idealista. Libertad y autonomía de Sujetos concretos solamente existen en coeficientes, en cuotas. No hay libertad y autonomía total. Tampoco habría dominación o determinación total, siempre sobraría algún espacio para resistir, para atenuar, para lidiar y también para vencer imposiciones externas opresivas. Así, el método de Gestión Colegiada se basa, no en la idea de autogestión, sino en el concepto de Co-Gestión. Todos participan del Gobierno, pero ninguno decide sólo o aislado en lugar de los otros.
Las funciones de dirigente y de liderazgo no estarían eliminadas en este modo de gobernar, solamente no asumirían un carácter exclusivo y unipersonal. De un dirigente titular supuesto-saber y todo-poderoso, se saltaría a un Colegiado compuesto por Directores y Coordinadores de cada una de las unidades de Producción. Entre tanto, cada uno de estos directores cumpliría funciones ejecutivas, operacionales, de control, cabiéndole a ellos tanto asegurar el cumplimiento de las deliberaciones como tomar decisiones que los espacios colegiados no hubiesen trabajado.
Estos espacios no sustituyen y tampoco deberían confundirse con los Consejos de Salud con participación mayoritaria de usuarios. Ellos tienen función operacional, interna a las organizaciones de salud y a los establecimientos y estarían subordinados a los Consejos de Salud. Este sistema no aseguraría, por sí solo, la participación y la implicación de los usuarios. Por otro lado, también los Consejos Municipales previstos en la legislación, en general, se hallan muy distantes de la gestión cotidiana de cada servicio de salud. Para atenuar esta distancia de la clientela y de otros sectores de la sociedad civil del funcionamiento de los servicios, imaginemos una red de dispositivos complementarios, todos dispuestos para aumentar la influencia del usuario, tanto en el día a día como en las grandes decisiones del sistema. Para esto, se sugiere desde la realización periódica de Asambleas de Usuarios en donde el Colegiado de Dirección estuviese obligatoriamente presente, hasta la constitución de Consejos Locales por cada Distrito y hasta por cada servicio de salud. Estos Consejos Locales funcionarían por representación, obedeciendo la misma lógica y composición prevista para los Consejos Municipales.
Se haría también necesario, constituir mecanismos que diesen capilaridad a este sistema de participación. En este caso, el principal dispositivo para aumentar el poder del usuario en lo cotidiano es la recomendación de que los servicios se volcaran a funcionar también según una lógica de delegación individual de responsabilidades. No debería haber, tanto en la modalidad ambulatoria como en internación, ningún paciente sin un profesional escogido o designado para ser su Referencia. Se valoriza, por lo tanto, el patrón de Vínculo establecido entre trabajadores y usuarios, no solamente en términos genéricos o colectivos, sino también en su dimensión individual. Cada técnico o cada mini-equipo tendrían responsabilidad integral sobre determinado número de casos. Los demás trabajadores se apoyarían mediante acciones articuladas en movimientos matriciales: interconsultas, acciones específicas ofertadas para clientes ligados a distintos profesionales de Referencia, etc. En este caso, la búsqueda de patrones de vínculo más calificados, explícitos y duraderos, además de ventajas de orden político, propicia mayor control del usuario sobre los técnicos; y, en el orden gerencial, explicita grados de compromiso y de competencia de cada trabajador; contribuye también a aumentar la eficacia del trabajo clínico y de rehabilitación. Se sabe que no hay clínica eficaz sin personalización y contextualización de los proyectos y programas terapéuticos.
Esta nueva metodología de Gestión se impone como potente para lidiar con varias polaridades que operan casi con carácter permanente en los servicios de salud. Se opta por considerar que estas contradicciones nunca tendrían síntesis definitivas. Al contrario, toda solución sería provisoria y recolocaría el antiguo conflicto desafíos, mas nunca los eliminaría, sólo los reformularía con nuevas características. Así, se imagina una metodología de Gestión capaz de combinar coeficientes de democracia directa (participativa) con la preservación de algún grado de unidad en torno de aquellos objetivos primarios de cada institución, o sea, combinar los intereses de los usuarios con otros más próximos a los trabajadores. Se imagina un método que mezclase participación con búsqueda de productividad y compromiso, más sobre todo, anticipase la posibilidad de montar una máquina organizacional que fuese, al mismo tiempo, terapéutica y pedagógica para los trabajadores- en el sentido de permitir su crecimiento personal y colectivo de forma y progresiva- y también productora de salud y de educación para el público.
Para este fin, se trata de combinar directrices de Análisis Institucional (autogestión y autoanálisis de los trabajadores- Baremblit, 199; Lappasade, 1989) con otras típicas de cualquier empresa pública, o sea, con la necesidad de atender demandas sociales según ciertos patrones definidos por la sociedad y no solamente por aquel grupo de “autogestores”. Por esto, se hablaba en coeficientes, en grados de autonomía o de Co-gestión. Gobernar juntos, no solamente ser gobernado o imaginar el delirio de gobernar ignorando las imposiciones de la realidad. Este proceso de negociación permanente del Sujeto con su entorno fue teorizado tanto por Freud (principio de realidad), como por Gramsci y Sartre (el primero creó la idea de composición de intereses y de proyectos para la conformación de “Bloques Históricos”; y, el segundo, la noción de “Grupos Sujetos” (Freud, 1976; Gramsci, 1976, 1978; Sartre, 1963).
En este sentido, se considera que siempre habrá antagonismos interminables entre la Misión Básica de los sistemas de salud y los intereses Corporativos de sus varias categorías profesionales. Habrá siempre conflictos entre Directores, Coordinadores de las unidades y sus Colegiados; y desentendimientos entre médicos, enfermeros, técnicos y usuarios continuarán existiendo. Más, ¿ y entonces?. Bien: habrá constantes disputas en torno de modelos y programas de atención, división de trabajos y atribuciones de responsabilidades! Más, ¿ y entonces?.
La verdad, el Método nunca se propone resolver estos conflictos y mucho menos eliminar estas contradicciones. Al contrario, se trataría de admitir la inevitable existencia de estas polaridades, y de crear espacios donde pudiesen ser explicitadas y trabajadas, considerando, siempre, los varios intereses y, por lo tanto, las varias racionalidades involucradas.
En verdad, se sugiere aquí una máquina institucional instituyente. Contradicción en los términos: máquina y gestión se refieren a lo establecido, a la reproducción de los instituido; y el nuevo método como queriendo ser instituyente!. Una máquina supuestamente co-productora de sujetos aptos el ejercicio de la libertad, para asumir los riesgos y el placer de la creación, también preparados para contratar compromisos, para respetar la misión primaria de la institución en que estuviesen insertos.
Leyendo a Heráclito, Hegel, Marx y Gramsci es posible aprender algunas cosas sobre la lógica dialéctica, y no es muy difícil reformular algunas de estas herramientas conceptuales para repensar la mayoría de nuestras prácticas volcadas para el control social y la dominación. Realizar este esfuerzo modifica la visión del mundo de un colectivo. Como escribió Pichon Rivière “...el uso instrumental de la lógica formal se acrecentó al de la lógica dialéctica y a la noción de conflicto, en donde los términos no se excluyen, mas establecen una continuidad genética sobre la base de síntesis sucesivas”- Pichon Rivière, 1988: 24). Y lo que valdría acrecentar, síntesis sucesivas, sin, por eso ello provisorias, pero instauradoras de otros conflictos estimuladores de otros movimientos. No es simple acostumbrarse con la idea de la convivencia de términos conflictivos, y menos todavía sería lidiar con estos tironeamientos en la práctica, claro-oscuro, todo el tiempo, cierto-cierto y cierto-errado y errado-errado., todo el tiempo, mixturados, juntos. Descubrir la importancia y la necesidad de aprender también con el polo que se desea superar. Aprender a aprender con el objeto sometido a crítica, no hay sabiduría sin esta dialéctica de la aproximación y del distanciamiento de los objetos o fenómenos o sujetos con los cuales interactuamos. Descubrir que el polo negado nunca sería absolutamente suprimido, mas si sucediera, incorporado a una síntesis victoriosa.
Así, se sugiere una máquina gerencial dialéctica, un mecanismo capaz de lidiar con el conflicto social básico en la institución de cualquier sociedad, o sea, con el conflicto entre deseos individuales y necesidades sociales. Un eterno juego, un espacio que obligue a trabajadores, dirigentes y usuarios a considerar intereses y fallas de los otros actores. Una máquina que asegure, tanto posibilidades de participación y que, por lo tanto, produzca distribuciones más equilibradas de poder, como también garantice objetividades y practicidades al funcionamiento del establecimiento. Discusión, negociación, explicitación de diferencias, pero siempre seguidas de síntesis operativas a ser colocadas en la práctica por los trabajadores. Y que la mayoría aprenda algo con el proceso, educación continua en acto.
Resumiendo, se podrían enumerar parte de las ventajas potenciales resultantes del funcionamiento de esta nueva metodología:
Mejoría en el grado de involucramiento y de compromiso de los Equipos con la Institución como un todo y, particularmente, con los proyectos que ellos fueran ayudando a inventar. La mayor parte del personal sintiéndose creadora de los Modelos propuestos y, con esto, potencializando un aumento de su tasa de felicidad y de realización profesional. La mayoría de los Equipos caracterizándose por un amor explícito al trabajo ejecutado, sentimiento, hoy en día, raro en el sector público y también en el privado. Orgullo profesional, compromiso y dedicación al paciente y las reformas que ellos van inventando.
Creación de un sistema informal de Educación Continua de el estilo paidéia (educación integral), gracias a la multiplicación de los espacios donde se intercambia información, se intercambian saberes y se discuten problemas: oficinas de planeamiento, discusión de casos, elaboración conjunta de proyectos terapéuticos individuales o de programas colectivos de atención. Potencializando una maduración de la mayoría del personal para lidiar tanto con aspectos técnicos, políticos, humanos o éticos, o sea, crecimiento de las capacidad de abrirse a la crítica, para aceitar derrotas y establecer negociaciones y consensos;
Y, finalmente, mejoría sensible de la relación de los Equipos de Salud con los usuarios y sus familiares, gracias a la institución de sistemas de referencia con responsabilización y cuidados mejor definidos y micro-sistemas de control social.
miércoles, 16 de julio de 2008
Rediseño de organizaciones en Salud
JORNADA DE DISCUSIÓN
REDISEÑO DE LAS ORGANIZACIONES
HACIA UNA RACIONALIDAD MAS PROXIMA A LAS NECESIDADES DE LOS USUARIOS
REDISEÑO DE LAS ORGANIZACIONES
HACIA UNA RACIONALIDAD MAS PROXIMA A LAS NECESIDADES DE LOS USUARIOS
Santa Fe, 21 de julio de 2008
Lugar: Auditorio Paraninfo – Bv. Pellegrini 2750
Organiza: Secretaría de Salud
Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe
Programa
8:45 horas: Acreditación
9:00 horas. Apertura. El Derecho a la salud en la Provincia de Santa Fe a cargo del Sr. Ministro de Salud de la Provincia de Santa Fe, Dr. Miguel Angel Cappiello.
9:30 horas. La clínica del Sujeto – Gestion Participativa en sevicios de salud, a cargo de la Dra. Débora Ferrandini, Secretaria de Salud del Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe. Preguntas y debate. Coordina: Dra. Marcela Nucetelli, coordinadora Nodo Rosario.
10:45 horas. Intervalo
11:00 horas. Gestión del cuidado. Aportes desde la teoría y las prácticas de enfermería, a cargo de la Lic. Alejandra Chervo, ex directora y docente de la Escuela de enfermería de la UNR y del Lic. Juan Liborio, jefe de enfermería del Hospital Alberdi de la ciudad de Rosario. Coordina: Dr. Gonzalo Soria, coordinador Nodo Santa Fe.
12:00 horas. Debate en plenario (se podría integrar el debate de las dos exposiciones?)
13:00. Almuerzo
14:00 horas. Nuevas formas de organización hospitalaria en el marco de la red de salud, a cargo del Dr. Pablo Bonazzola, médico sanitarista, ex director del Hospital Garrahan, asesor del senador nacional Rubén Giustiniani. Preguntas y debate. Coordina : Lic. Ana Maria De Bonis, integrante del equipo de gestión de la Secretaría de Salud de Santa Fe.
Lugar: Auditorio Paraninfo – Bv. Pellegrini 2750
Organiza: Secretaría de Salud
Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe
Programa
8:45 horas: Acreditación
9:00 horas. Apertura. El Derecho a la salud en la Provincia de Santa Fe a cargo del Sr. Ministro de Salud de la Provincia de Santa Fe, Dr. Miguel Angel Cappiello.
9:30 horas. La clínica del Sujeto – Gestion Participativa en sevicios de salud, a cargo de la Dra. Débora Ferrandini, Secretaria de Salud del Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe. Preguntas y debate. Coordina: Dra. Marcela Nucetelli, coordinadora Nodo Rosario.
10:45 horas. Intervalo
11:00 horas. Gestión del cuidado. Aportes desde la teoría y las prácticas de enfermería, a cargo de la Lic. Alejandra Chervo, ex directora y docente de la Escuela de enfermería de la UNR y del Lic. Juan Liborio, jefe de enfermería del Hospital Alberdi de la ciudad de Rosario. Coordina: Dr. Gonzalo Soria, coordinador Nodo Santa Fe.
12:00 horas. Debate en plenario (se podría integrar el debate de las dos exposiciones?)
13:00. Almuerzo
14:00 horas. Nuevas formas de organización hospitalaria en el marco de la red de salud, a cargo del Dr. Pablo Bonazzola, médico sanitarista, ex director del Hospital Garrahan, asesor del senador nacional Rubén Giustiniani. Preguntas y debate. Coordina : Lic. Ana Maria De Bonis, integrante del equipo de gestión de la Secretaría de Salud de Santa Fe.
15:15 horas. Estrategias de intervención en IRA en el Hospital “Orlando Alassia”, a cargo de la Dra. Raquel Cociglio, Coordinadora de Internación del Hospital Alassia. Coordina: Dr. Dario Montenegro, coordinador Nodo Santa Fe.
16:00 horas. Intervalo
16:15 horas. Aportes para una ley de Salud Pública para la provincia de Santa Fe, a cargo del Dr. Mario Drisun, Diputado provincial del PS, Presidente de la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados de la provincia de Santa Fe. Preguntas y debate. Coordina: Dr. Lelio Mangiaterra, coordinador Nodo Rosario
16:00 horas. Intervalo
16:15 horas. Aportes para una ley de Salud Pública para la provincia de Santa Fe, a cargo del Dr. Mario Drisun, Diputado provincial del PS, Presidente de la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados de la provincia de Santa Fe. Preguntas y debate. Coordina: Dr. Lelio Mangiaterra, coordinador Nodo Rosario
17:30 horas. Cierre, a cargo de la Dra. Ena Richiger, Directora Provincial de Políticas Sanitarias del Ministerio de Salud de Santa Fe.
La investigación.......
Denuncian la muerte de 12 bebés en un estudio de vacunas
Agencia EFE
Buenos Aires. Al menos 12 bebés incluidos en protocolos de investigación clínica para probar la eficacia de una vacuna contra la neumonía murieron durante el último año en Santiago del Estero, Mendoza y San Juan, según una denuncia publicada ayer por el diario Crítica. El estudio es patrocinado por el laboratorio multinacional Glaxo Smith Kline y recluta niños de familias a las que se "presiona y obliga para que firmen los consentimientos legales", según alertó la Federación de Profesionales de la Salud de la República Argentina (Fesprosa). Los denunciantes dijeron que esto ocurre porque "no se cumple con los mínimos requerimientos éticos", mientras que familiares de las víctimas denunciaron presiones para desistir de las demandas. Argentina, Colombia y Panamá fueron los países elegidos por el laboratorio para testear la eficacia clínica de una vacuna contra el neumococo. Según indica Crítica, en el país el protocolo está a cargo del Centro de Desarrollo de Proyectos Avanzados en Pediatría (Cedepap) de Córdoba, e involucra a 15 mil niños menores de 1 año. "Solo murieron 12 en todo el país, lo que representa una cifra mínima si la comparamos con las muertes que se producen por enfermedades respiratorias causadas por el neumococo", dijo el pediatra santiagueño Enrique Smith, uno de los investigadores principales del estudio.
Agencia EFE
Buenos Aires. Al menos 12 bebés incluidos en protocolos de investigación clínica para probar la eficacia de una vacuna contra la neumonía murieron durante el último año en Santiago del Estero, Mendoza y San Juan, según una denuncia publicada ayer por el diario Crítica. El estudio es patrocinado por el laboratorio multinacional Glaxo Smith Kline y recluta niños de familias a las que se "presiona y obliga para que firmen los consentimientos legales", según alertó la Federación de Profesionales de la Salud de la República Argentina (Fesprosa). Los denunciantes dijeron que esto ocurre porque "no se cumple con los mínimos requerimientos éticos", mientras que familiares de las víctimas denunciaron presiones para desistir de las demandas. Argentina, Colombia y Panamá fueron los países elegidos por el laboratorio para testear la eficacia clínica de una vacuna contra el neumococo. Según indica Crítica, en el país el protocolo está a cargo del Centro de Desarrollo de Proyectos Avanzados en Pediatría (Cedepap) de Córdoba, e involucra a 15 mil niños menores de 1 año. "Solo murieron 12 en todo el país, lo que representa una cifra mínima si la comparamos con las muertes que se producen por enfermedades respiratorias causadas por el neumococo", dijo el pediatra santiagueño Enrique Smith, uno de los investigadores principales del estudio.
miércoles, 25 de junio de 2008
Reunion de nodos mes julio
En la ciudad de Santa Fe se celebrara la reunión de nodos de la provincia el día 3 de julio del corriente a las 9.30 hs en el salón dorado del nodo Santa Fe.
Asambleas ciudadanas
Invitamos a participar de la próxima Asamblea Ciudadana de la Región Santa Fe, que se llevará a cabo el día martes 8 de julio, a partir de las 17:00 hs.
Se podrá optar por concurrir a alguna de las siguientes escuelas: Escuela Normal Nº 32 “José de San Martín” (Saavedra 1751), o Escuela Nº 46 “Domingo Guzmán Silva” (4 de Enero 2806).
Continuando con el proceso de asambleas iniciado en el mes de abril -y habiendo concluido la etapa de diagnóstico- esta nueva reunión le propone a los ciudadanos y ciudadanas de la Región Santa Fe identificar y debatir proyectos estratégicos. En esta oportunidad, trataremos especialmente todas aquellas cuestiones orientadas a mejorar nuestro hábitat, infraestructura y servicios.
Se podrá optar por concurrir a alguna de las siguientes escuelas: Escuela Normal Nº 32 “José de San Martín” (Saavedra 1751), o Escuela Nº 46 “Domingo Guzmán Silva” (4 de Enero 2806).
Continuando con el proceso de asambleas iniciado en el mes de abril -y habiendo concluido la etapa de diagnóstico- esta nueva reunión le propone a los ciudadanos y ciudadanas de la Región Santa Fe identificar y debatir proyectos estratégicos. En esta oportunidad, trataremos especialmente todas aquellas cuestiones orientadas a mejorar nuestro hábitat, infraestructura y servicios.
lunes, 23 de junio de 2008
Apostillas reflexivas
Darío Montenegro
Coordinador Nodo Santa Fe salud
Se torna sustancialmente riesgoso sobrevivir en la vorágine de la tecnoburocracia. Esta se sitúa en permanente rol de contralor y desafía la viabilidad de decisiones que optimizan ciertas incoherencias.
Estas incoherencias suelen enseñar características de existencias históricas y diseñadas a perpetuidad en nuestro medio. Suena el “siempre fue de ese modo y lo seguirá siendo”. Posición que se antepone ante cualquier idea materialista dialéctica y que justifica la posibilidad de no generar la activación de un cambio.
La razón en esto se sustenta en poner cierto encorsetado a los intentos de agilizar herramientas anquilosadas del estado. Todo en función de perpetuar intereses fragmentados.
Estos intereses nada tienen que ver con definiciones que mejoren la calidad de la atención de los servicios de salud o por su defecto en garantizar la continuidad de lo existente. El sustrato tiene relación en mantener formas de generación de espacios de micropoder que marcan territorios en modos desafiantes.
De aforismos y otros argentinismos
Nuestra tecnoburocracia usa reiteradamente el aforismo siguiente: “uds tienen las ideas, pero nosotros tenemos la práctica”. Y cuanto difícil es trasladar a la práctica las ideas si no desactivamos nudos burocráticos.
Los niveles de definiciones políticas son críticos. La tecnoburocracia lo sabe e intenta mostrar perfiles de docilidad que en los hechos nada tiene que ver con tal cualidad.
La habitual respuesta del requerimiento de la conducción política por la tecnoburocracia al indicársele hacer alguna acción que sabemos modificará una realidad insoportable de inequidad determinada es la siguiente:
“Si, es posible hacer tal o cual cosa”
Pero luego y a sabiendas, una vez puesto en marcha el pedido en el interior del circuito administrativo la idea fracasa.
La constante es que el nivel político superior no se percata por no ser informado.
El nivel informado es el territorial donde la respuesta favorable no llega o llega débil ante el grosor de los conflictos.
Lo descrito es una táctica generadora de conflictos entre los niveles políticos, desde el central y el territorial, capaz de provocar una rápido desgaste e incoordinación de políticas que requieren de sumo cuidado, sobretodo en etapas de transición como la actual. Cuesta suponer el fracaso como no intencional y asumir la resultante como una consecuencia lógica de lo que se supone imposible de modificar.
Lo imposible es posible:
Por lo expuesto uno supone que siguiendo los canales habituales es imposible modificar absolutamente nada.
El diseño complejo de los mencionados canales es específico y capaz de no habilitar cambios de fondo. Lo que lleva al fracaso de la mejor gestión política.
En estos momentos de transición política los avatares del paso de la cotidianeidad suelen dejar numerosas ideas innovadoras en el camino. Quizá no se clarifique el panorama en el sentido de pensar que el tiempo está limitado por el propio desgaste que poseen numerosos trabajadores de la salud y que ante la falta de respuestas claves acelera dicho desgaste.
Las transiciones también son complejas pero los niveles de tolerancia siempre tienen relación directa a la posibilidad de hacer real lo que se propone como objetivo. Este objetivo tiene relación directa con la mayor posibilidad de hacer realidad lo que se propone para así destrabar aspectos críticos de la gestión.
Que hacer?
Posiblemente no haya recetas mágicas para esto. Si es clara la necesidad de hacer diagnósticos correctos, hecho ya en la mayoría de las causales de conflictos. Lleva años cambiar leyes pero una pauta cultural es aún más difícil de cambiar. La tecnoburocracia todos los días nos dice: “que todo cambie para que nada cambie” [1]y es lógico que lo diga por que temerosa a la pérdida y transferencia de poder, se pierda en el camino de los cambios de fondo.
Acortar los caminos y limitar el número de estaciones de trámites puede ser una forma. Esto implica ceder poder de pequeñas pero numerosas estructuras diseñadas para limitar y demorar tramitaciones.
Si la designación de un reemplazo requiere continuar con la actual lógica no podremos jamás resolver el crónico y grave problema de reemplazar personas y no funciones. Esto puede asegurar la persistencia de sujeto de derecho en los trabajadores de la salud.
Ceder implica cierta humildad. Esa humildad tiene que ver con procesos que vayan anulando la fragmentación actual que pareciera ser enorme sobretodo en salud pero no capaz de ser cercenada.
Ceder también implica pensar que los procesos de la vida y de garantizar la salud de los ciudadanos no pasa solo por que todos los que estén fuera de un microcosmos económico-financiero son incapaces de “gastar” los dineros públicos en el bien de la población, sobretodo si queremos apostar a más que “gastar” en “invertir” en la salud de nuestra población que es también la de nosotros mismos.
Acortamiento de pasos administrativos, toma de conciencia que lo que se hace cambia realidades de inequidad asombrosas. Salirse un poco del pensamiento clásico positivista y cuestionar las normas no es un error y no implica en este tiempo, a pesar de haber sucedido en otros, ser exonerado de un trabajo o ser considerado menos que nada.
Separar las decisiones políticas, hablando de estas en relación a políticas públicas de salud de los procesos administrativos, es decir, otorgándoles mecanismos diferentes pero que tengan que ser observadas, puede quizá mejorar las inequidades que por las vías actuales no serán resueltos en la medida de las necesidades actuales.
Disponer de formas especiales hasta tanto se mejoren las situaciones perfectamente demostradas como complejas y denostadoras de la gestión no tiene relación con situaciones antidemocráticas, por el contrario, seguramente serás aplaudidas por muchos integrantes del circuito burocrático.
[1] Haciendo referencia a la paradoja expuesta en la novela”El Gatopardo” de Giuseppe Tomaci Di Lampedusa
Darío Montenegro
Coordinador Nodo Santa Fe salud
Se torna sustancialmente riesgoso sobrevivir en la vorágine de la tecnoburocracia. Esta se sitúa en permanente rol de contralor y desafía la viabilidad de decisiones que optimizan ciertas incoherencias.
Estas incoherencias suelen enseñar características de existencias históricas y diseñadas a perpetuidad en nuestro medio. Suena el “siempre fue de ese modo y lo seguirá siendo”. Posición que se antepone ante cualquier idea materialista dialéctica y que justifica la posibilidad de no generar la activación de un cambio.
La razón en esto se sustenta en poner cierto encorsetado a los intentos de agilizar herramientas anquilosadas del estado. Todo en función de perpetuar intereses fragmentados.
Estos intereses nada tienen que ver con definiciones que mejoren la calidad de la atención de los servicios de salud o por su defecto en garantizar la continuidad de lo existente. El sustrato tiene relación en mantener formas de generación de espacios de micropoder que marcan territorios en modos desafiantes.
De aforismos y otros argentinismos
Nuestra tecnoburocracia usa reiteradamente el aforismo siguiente: “uds tienen las ideas, pero nosotros tenemos la práctica”. Y cuanto difícil es trasladar a la práctica las ideas si no desactivamos nudos burocráticos.
Los niveles de definiciones políticas son críticos. La tecnoburocracia lo sabe e intenta mostrar perfiles de docilidad que en los hechos nada tiene que ver con tal cualidad.
La habitual respuesta del requerimiento de la conducción política por la tecnoburocracia al indicársele hacer alguna acción que sabemos modificará una realidad insoportable de inequidad determinada es la siguiente:
“Si, es posible hacer tal o cual cosa”
Pero luego y a sabiendas, una vez puesto en marcha el pedido en el interior del circuito administrativo la idea fracasa.
La constante es que el nivel político superior no se percata por no ser informado.
El nivel informado es el territorial donde la respuesta favorable no llega o llega débil ante el grosor de los conflictos.
Lo descrito es una táctica generadora de conflictos entre los niveles políticos, desde el central y el territorial, capaz de provocar una rápido desgaste e incoordinación de políticas que requieren de sumo cuidado, sobretodo en etapas de transición como la actual. Cuesta suponer el fracaso como no intencional y asumir la resultante como una consecuencia lógica de lo que se supone imposible de modificar.
Lo imposible es posible:
Por lo expuesto uno supone que siguiendo los canales habituales es imposible modificar absolutamente nada.
El diseño complejo de los mencionados canales es específico y capaz de no habilitar cambios de fondo. Lo que lleva al fracaso de la mejor gestión política.
En estos momentos de transición política los avatares del paso de la cotidianeidad suelen dejar numerosas ideas innovadoras en el camino. Quizá no se clarifique el panorama en el sentido de pensar que el tiempo está limitado por el propio desgaste que poseen numerosos trabajadores de la salud y que ante la falta de respuestas claves acelera dicho desgaste.
Las transiciones también son complejas pero los niveles de tolerancia siempre tienen relación directa a la posibilidad de hacer real lo que se propone como objetivo. Este objetivo tiene relación directa con la mayor posibilidad de hacer realidad lo que se propone para así destrabar aspectos críticos de la gestión.
Que hacer?
Posiblemente no haya recetas mágicas para esto. Si es clara la necesidad de hacer diagnósticos correctos, hecho ya en la mayoría de las causales de conflictos. Lleva años cambiar leyes pero una pauta cultural es aún más difícil de cambiar. La tecnoburocracia todos los días nos dice: “que todo cambie para que nada cambie” [1]y es lógico que lo diga por que temerosa a la pérdida y transferencia de poder, se pierda en el camino de los cambios de fondo.
Acortar los caminos y limitar el número de estaciones de trámites puede ser una forma. Esto implica ceder poder de pequeñas pero numerosas estructuras diseñadas para limitar y demorar tramitaciones.
Si la designación de un reemplazo requiere continuar con la actual lógica no podremos jamás resolver el crónico y grave problema de reemplazar personas y no funciones. Esto puede asegurar la persistencia de sujeto de derecho en los trabajadores de la salud.
Ceder implica cierta humildad. Esa humildad tiene que ver con procesos que vayan anulando la fragmentación actual que pareciera ser enorme sobretodo en salud pero no capaz de ser cercenada.
Ceder también implica pensar que los procesos de la vida y de garantizar la salud de los ciudadanos no pasa solo por que todos los que estén fuera de un microcosmos económico-financiero son incapaces de “gastar” los dineros públicos en el bien de la población, sobretodo si queremos apostar a más que “gastar” en “invertir” en la salud de nuestra población que es también la de nosotros mismos.
Acortamiento de pasos administrativos, toma de conciencia que lo que se hace cambia realidades de inequidad asombrosas. Salirse un poco del pensamiento clásico positivista y cuestionar las normas no es un error y no implica en este tiempo, a pesar de haber sucedido en otros, ser exonerado de un trabajo o ser considerado menos que nada.
Separar las decisiones políticas, hablando de estas en relación a políticas públicas de salud de los procesos administrativos, es decir, otorgándoles mecanismos diferentes pero que tengan que ser observadas, puede quizá mejorar las inequidades que por las vías actuales no serán resueltos en la medida de las necesidades actuales.
Disponer de formas especiales hasta tanto se mejoren las situaciones perfectamente demostradas como complejas y denostadoras de la gestión no tiene relación con situaciones antidemocráticas, por el contrario, seguramente serás aplaudidas por muchos integrantes del circuito burocrático.
[1] Haciendo referencia a la paradoja expuesta en la novela”El Gatopardo” de Giuseppe Tomaci Di Lampedusa
viernes, 2 de mayo de 2008
Próxima reunión de Nodos
Se informa que el próximo lunes 12 de mayo 2008 en la ciudad de Santa Fe se desarrollará la reunión de coordinadores de nodo. La misma dará inicio a las 9.30 hs y se desarrollará en el salón auditorio del exhospital Italiano de la ciudad de Santa Fe, sito en calle Bv Zavalla 3359.
El tiempo de trabajo se extenderá hasta las 17 horas del día mencionado.
El tiempo de trabajo se extenderá hasta las 17 horas del día mencionado.
sábado, 5 de abril de 2008
Reunión de nodos
El proximo Sábado 12 de abril en la ciudad de Rosario se llevará a cabo la reunión de coordinadores de nodos sanitarios de la provincia de Santa Fe.
En breve publicaremos información
En breve publicaremos información
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