El camino hacia la democratización en el proceso de toma de decisiones en Salud: Los colegiados de gestión, una propuesta en marcha

El Ministerio de Salud de Santa Fe avanza en la implementación de una nueva metodología de gestión, con la intervención de trabajadores de centros de salud, hospitales y funcionarios del ministerio de salud: los “Colegiados de Gestión de las Subregiones”. Su objetivo es la democratización de la toma de decisiones, respetando los principios rectores de la Atención Primaria, como la gratuidad y la universalidad de los servicios.

Uno de los ejes más ambiciosos de la política de salud del gobierno provincial es la democratización de toma de decisiones de la gestión sanitaria, proceso que se viene desarrollando en distintos Nodos de la provincia, particularmente en la Región III, que comprende a la ciudad de Santa Fe y poblaciones aledañas.

Esta idea, plasmada en reuniones quincenales que afectan a todos los actores del sistema sanitario denominadas “Colegiados de Gestión de las Subregiones”, tiene como premisa la discusión de los distintos aspectos que hacen a la prestación de los servicios en el ámbito público, y parte del respeto de los principios rectores de la Atención Primaria de la Salud: gratuidad, universalidad, equidad, participación comunitaria, resolución clínica de los problemas respetando la dignidad humana y concepción de la salud como un derecho.

La democratización de la gestión de la salud, desde la discusión de aspectos meramente burocráticos hasta la propia toma de decisiones relativas a la asignación de la inversión, supone el enriquecimiento en la implementación de las políticas de Estado, reconociendo el aporte de profesionales, trabajadores, funcionarios, actores que conocen las verdaderas necesidades de los centros sanitarios y luchan diariamente contra los efectos históricos de las políticas neoliberales sobre la salud pública. Esta metodología apuntala esa lucha y se viene implementando con importantes resultados en distintos países. El caso emblemático es el de Brasil a partir del Sistema Unico de Salud (SUS), de gran impacto en la nación hermana.

Superar metodologías anacrónicas

Históricamente, cuando un problema en el ámbito sanitario no se podía resolver, el actor implicado optaba por trasladar su resolución a un funcionario de mayor rango, hasta llegar al último nivel ministerial. Por ejemplo, un problema de enfermería que no podía resolverse pasaba a manos de la jefa de enfermería, y si ésta no encontraba una solución lo trasladaba al director del hospital, que mediaba y decidía. Y si el director no lo resolvía, el problema era girado al ministerio de salud, para que “alguien” tomara una decisión. Cualquiera fuera el nivel de la dificultad, compleja o no, se ajustaba a esta lógica de resolución, de “traslado y desentendimiento posterior” del problema por parte de los sucesivos actores involucrados, de este modo, se evadían responsabilidades.

Esto ha tenido un impacto altamente negativo en la prestación de los servicios de salud pública a lo largo de décadas. Al alejar del lugar de gestación la resolución del conflicto, se va alejando el lugar originario del problema de quien finalmente decide cómo solucionarlo. Entonces empiezan a sostenerse prioridades estancas y generalizadas, determinadas desde un lugar centralizado. Esto limita muchísimo la visión del problema como la capacidad del Estado de resolverlo localmente. De este modo, muchas veces los problemas no se resolvían y se terminaba dependiendo de favores de algún funcionario, por ejemplo. Los Colegiados están orientados a superar esta metodología anacrónica, con la construcción de nuevas lógicas de gestión que no escapan al ordenamiento burocrático pero intentan determinar que lo burocrático no sea un freno, en todo caso un facilitador de la política sanitaria.

Acercar la toma de decisiones al territorio

En la concepción de la Atención Primaria de la Salud que lleva a cabo esta gestión de gobierno provincial, los cambios se generan entre todos y la participación en el diseño es esencial para sentirse parte de los procesos. Esto no implica negar la historia de lo trabajado, por el contrario y sencillamente, avanzar con las herramientas que se han construido en todos estos años a los fines de profundizar estrategias, que transformen con mayor énfasis los espacios que sean necesarios transformar.

Se trata de fortalecer un Estado descentralizado administrativamente en todo lo que sea posible. Es decir, se descentraliza para la toma de decisiones, transformando un sistema extremadamente representativo en uno más participativo. La forma administrativa de las zonas de salud no atenta contra la descentralización política. Por lo tanto, los circuitos administrativos se depuran y se busca que la toma de decisiones pase por los nodos, que enriquecen su quehacer a partir de los Colegiados.
Ir activando estos procesos en todas las subregiones de cada uno de los nodos de la provincia de Santa Fe es un desafío. El proceso, actualmente, es lento pero efectivo y con avances diarios, produce un interesante entusiasmo en los trabajadores y funcionarios y se ven transformaciones de realidades consideradas otrora “inalterables”. A modo de ejemplo. Una problemática notable fue desde siempre la ausencia de personal de servicios de limpieza en los centros de la Subregión Norte. Mediante el Colegiado de esa Subregión se pudo concretar una visión multisectorial del problema conjuntamente con los otros centros y hospitales. Fue así que recientemente, mediante causales de reemplazos provenientes de los hospitales fue posible conseguir reemplazos y asignarlos a los centros de salud. Esta estrategia puede ser limitada y artesanal, pero en el “mientras tanto” se continuó trabajando para darle vacantes originales a los centros de salud que carecían de personal de limpieza.

Funcionamiento

Los Colegiados tienen un funcionamiento dinámico que involucran en un espacio de gestión sistemático quincenal de reuniones donde participan trabajadores de los centros de salud, de hospitales, directores de hospitales, coordinadores de centros de salud, coordinadores de subregiones, funcionarios y otros actores que hacen a la gestión de los servicios.

Quienes participan de las reuniones no vienen en representación de “alguien”, sino de si mismos, esto no implica que cada uno de los participantes evada la responsabilidad que le compete a cada uno: no solo de funcionarios si no de trabajadores en general. Cada uno aporta desde su especificidad en la construcción de un proceso que pretende resolver problemas que dificultan el trabajo diario y que involucran a actores numerosos. Los Colegiados no son asambleas, las decisiones que en él se toman se deben respetar y se propugnan siempre en el marco de acuerdos. No es posible que el Colegiado tenga validez si al finalizar una reunión, por afuera hay actores que proponen otras metodologías o toman luego otras decisiones. Igualmente compete a los funcionarios en ese sentido.

Enriquecer la democracia

Si se profundizan estos mecanismos de participación, control y transparencia en la gestión pública, fortaleciendo los instrumentos de democracia directa, como los presupuestos participativos, los consejos de gestión y los foros deliberativos, la gestión pública se torna cada vez más efectiva. Se reconocen capacidades, potencialidades y debilidades, que muchas veces se encontraban ocultas. La horizontalidad en las decisiones implica una concepción del poder plural, genuina, respetuosa de los intereses de las mayorías y ajena a los intereses de las corporaciones sobre sectores tan sensibles como la salud, que poco tienen que ver con las necesidades de la población.

Es posible entonces democratizar el proceso de toma de decisiones para que ellas sean lo más genuinas posibles y sean durables en el tiempo. Se trata de un cambio cultural que como tal lleva tiempo y requiere de un sostenimiento a largo plazo. En ese camino van los Colegiados.

Brasil: la exitosa experiencia del Sistema Único de Salud

El Sistema Único de Salud de Brasil es un ejemplo exitoso de la implementación de metodologías de gestión democráticas. El SUS es el fruto de un largo proceso de construcción política e institucional llamado Reforma Sanitaria, volcado hacia la transformación de las condiciones de salud y de atención a la salud de la población brasilera. Esta discusión, surgida a fines de la última dictadura militar en el país vecino, determinó el diseño de un sistema universal de salud, con la instrumentación del Sistema Único de Salud, que garantiza a todo ciudadano brasileño el derecho innato a la salud.

La Reforma Sanitaria brasilera es un proyecto civilizatorio, y pretende producir cambios en los valores que prevalecen en la sociedad, teniendo la salud como eje de transformación y la solidaridad como valor estructurante. De la misma forma, el proyecto del SUS es una política de construcción de la democracia que apunta a la ampliación de la esfera pública, a la inclusión social y a la reducción de las desigualdades.
Los resultados de esta política de Estado son notables. En 1988, la mitad de la población del Brasil carecía de cobertura sanitaria.

Transcurridas dos décadas desde que estableció su Sistema Único de Salud, más del 75% de los casi 190 millones de habitantes que se estima que tiene el país dependen exclusivamente de él para su atención médica. El Programa de Salud de la Familia, que cubre a unos 97 millones de brasileños, es un componente clave del Sistema Único de Salud. Emplea a más de 30.000 equipos de profesionales sanitarios que trabajan de forma concertada para llegar a las comunidades pobres y aisladas del país.

El SUS ofrece atención primaria gratuita en el punto de servicio, principalmente a través del Programa de Salud de la Familia, y una amplia gama de servicios hospitalarios, entre ellos cirugía cardiaca, imaginología médica avanzada y diagnóstico de laboratorio. Además da apoyo a un robusto programa de vacunación, campañas de prevención, atención odontológica básica y una subvención del 90% de muchos medicamentos esenciales.

A pesar de los problemas de financiación, el Brasil ha registrado mejoras significativas en sus resultados sanitarios. La descentralización, el énfasis en la atención primaria y el establecimiento de transferencias automáticas de fondos federales a los municipios han repercutido de forma importante en los indicadores sanitarios. La mortalidad de lactantes ha disminuido de 46 por 1000 nacidos vivos en 1990 a 18 por 1000 nacidos vivos en 2008. La esperanza de vida al nacer para ambos sexos también ha aumentado de 67 años en 1990 a alrededor de 73 años en 2008. Las desigualdades regionales también han disminuido; por ejemplo, la diferencia entre la esperanza de vida al nacer en el noreste del país y en la parte sur, más rica, era de ocho años en 1990, pero esa brecha se ha estrechado, pasando a ser de cinco años en 2007.

En el mundo

La universalización de la salud tampoco es un fenómeno extraño en el mundo desarrollado. Los países que tienen el sistema universal no son socialistas, sino capitalismos avanzados como Suecia, Alemania, Italia, Francia. El mejor ejemplo de sistema único se da en el Reino Unido, desde la postguerra, en 1946. En América del Sur además de la experiencia brasilera hay que sumar a Bolivia, cuyo gobierno recientemente acaba de anunciar que su Sistema Único de Salud beneficiará al 70% de la población carente de seguro social